胰岛细胞移植是怎么回事？
一、糖尿病及其危害
这幅著名的世界流行疾病地图中，每块大陆都以该区域高发疾病累及的组织细胞来标识。东亚和太平洋地区被标识为胰腺组织，因为这些地区近年来糖尿病患者数量呈现爆发式的增长。
图1. 疾病的微观世界地图
根据2013年发表于《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association）的流行病学调查表明：中国糖尿病患者数字已经逼近1.2亿，占人口总数的11.6%；此外还有3.9亿人处于糖尿病前期，这一人群虽然空腹血糖正常，但糖调节功能已发生损伤，餐后血糖位于糖尿病人和正常人之间，这一人群如不改变生活方式，很快也会发展糖尿病。
虽然大部分糖尿病患者可以通过改善生方式、口服药物和胰岛素注射来实现良好的血糖控制。但随着病程进展，部分患者胰岛功能近乎衰竭，即便使用规范的胰岛素治疗+口服药物的方式，血糖依然波动较大。糖尿病本身不可怕，可怕的是长期高血糖状态引发的一系列并发症，以及脆性糖尿病的低血糖发作。高血糖状态会造成血管内皮的损伤，导致微血管、大血管的病变，从而导致诸多严重并发症，如失明、肾功能衰竭、糖尿病足截肢、心脑血管疾病等。而所谓脆性糖尿病主要表现为血糖波动较大，难以控制。这类患者胰岛功能近乎衰竭，α细胞和β细胞均功能障碍，患者只能完全依赖外源性胰岛素单向降低血糖，即使在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，很容易诱发低血糖昏迷，甚至导致死亡。
二、什么是胰岛？它有什么功能？
胰岛是胰腺的内分泌部分，它是胰腺中数以万计的由多个细胞组成的细胞团，散布在胰腺的各处，这些细胞团会被特殊染料染成红褐色，在显微镜下观察犹如汪洋大海中的小岛（图.2），因此被命名为胰岛。胰岛中有两类功能对立的细胞——α和β细胞。β细胞分泌胰岛素，其生理功能是当血糖升高时促进血糖向糖原和脂肪转化，从而降低血糖。α细胞分泌胰高血糖素，其生理功能是血糖水平下降时动员身体内的糖原分解成葡萄糖，进入循环系统，促进血糖上升。在两个激素的共同作用下，人体的血糖浓度维持在动态稳定的状态。
I型糖尿病患者由于胰岛β细胞功能受损，机体合成、分泌的胰岛素不足以满足生理需求，属于胰岛素的绝对缺乏；II型糖尿病患者会发生胰岛素抵抗，身体对胰岛素敏感性下降，属于胰岛素的相对缺乏。不管是I型糖尿病还是II型糖尿病，长期血糖控制不佳都会导致严重的并发症。
图2. 上图为大海中的小岛；下为图胰腺中的胰岛（褐色）
三、什么是胰岛细胞移植？核心技术是什么？
胰岛细胞移植分为两大步骤：胰岛分离与胰岛注射手术。
胰岛分离是胰岛移植的核心技术。一个正常人的胰腺大约有100万当量的胰岛细胞，占整个胰腺总细胞量的1%，如何在保留胰岛细胞活性的前提下、提取尽可能多的胰岛细胞，是分离的关键。目前在欧美及日本等国家，胰岛移植已研究并开展了数十年，是一项成熟的临床技术。目前国内只有少数几家大型三甲医院掌握了这项技术。胰岛细胞提取技术的优劣直接决定了手术成功率和远期疗效。
胰岛注射手术完全不同于创伤较大的实体器官移植（如肝移植、肾移植）。手术过程中通过门静脉穿刺后将胰岛细胞回输至肝脏，胰岛细胞可以在肝窦内生长并分泌胰岛素（图3）。手术创伤极小、风险低，手术时间一般在半小时左右，患者只需行局部麻醉，第二天就可下地活动。
图3.胰岛移植过程
四、胰岛细胞移植适应症及疗效
胰岛移植是一种治疗糖尿病的终极手段。具体来说，适应症包括：①经过严格的正规治疗，血糖控制不稳定，甚至出现酮症酸中毒；②一年内发生过2次及以上低血糖（脆性糖尿病）；③其他器官出现功能损伤（视网膜及眼部其他病变、糖尿病肾病、糖尿病足、心脑血管疾病、糖尿病神经病变等）；④器官移植后糖尿病。
2000年埃德蒙顿方案的提出标志着胰岛移植从分离技术到临床效果的显著突破。而近年来随着消化酶、胰岛分离技术及抗排异治疗方案的改良，移植疗效得到了进一步提高。截止2016年底，全球超过1500位糖尿病患者接受了胰岛移植治疗，1年有效率超过90%，移植5年后仍然有超过60%的患者不需要注射胰岛素，所有患者均不再出现明显的低血糖发作。
胰岛移植也显著减少了其它脏器的并发症。例如美国一项多中心研究发现，在接受肾脏移植的糖尿病肾病患者中，术后使用胰岛素控制血糖者的移植肾7年存活率不到50%；而胰岛-肾脏联合移植患者7年移植肾存活率超过80%。因此胰岛联合肾脏移植，可在不增加药物及手术风险的前提下，显著延长移植肾的存活时间。
五、长征医院胰岛细胞移植开展情况及两例典型案例分享
长征医院已开展胰岛移植数十例，移植后胰岛素完全脱离率达70%，有效率超过90%，所有患者均未再出现明显低血糖及酮症酸中毒等不良反应。2017年完成胰岛移植例数及疗效均为国内第一，达到国际最先进水平。
案例一：患者老吴现年63岁，患糖尿病十五年，每天胰岛素使用高达70单位。2016年初查出糖尿病肾病，并很快发展成肾功能衰竭；当年11月进行了肾移植术，并在一个半月后接受了胰岛移植。胰岛移植后第10天开始出现胰岛素用量的显著下降，术后第24天开始完全脱离胰岛素（图4）。现为移植后第12个月，仍不需使用胰岛素。目前空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽和肾功能等指标均完全正常。
图4. 案例一患者移植后胰岛素用量
案例二：患者老汪现年51岁，患糖尿病十年，每天胰岛素使用量为40单位。因糖尿病肾病接受肾移植，一个月后进行胰岛移植。胰岛移植后第7天开始出现胰岛素用量的显著下降，术后第19天开始完全脱离胰岛素至今（图5）。
图5. 案例二患者移植后胰岛素用量
更新：2017年12月
